ELECTROCARDIOGRAFÍA PRÁCTICA EN URGENCIAS

La intención de este texto NO es ofrecer un manual alternativo de electrocardiografía, sino servir de ayuda para los residentes que empiezan a hacer guardias en urgencias. Por lo tanto para aprender verdaderamente electrocardiografía, se debe estudiar los textos creados a tal fin (Dubin como punto de partida),

¿Qué hago con un EKG en la mano?

• Verlo en el momento de hacerse.
• Si mala técnica (vibración de línea de base, desconexión de un electrodo,...), debe repetirse.
• Seguir siempre una sistemática para su interpretación.
• En la cabecera del EKG debe figurar el nombre del paciente así como fecha, hora de realización y si tiene o no síntomas.
• No dudar en consultar.
• No escribir en el trazado electrocardiográfico.

Los electrocardiógrafos generalmemte editan el EKG con el siguiente formato:

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

Tira de ritmo (II)

El papel de EKG debe “correr” a una velocidad de 25 mm/s, siendo un aspecto a comprobar, cuando veamos alteraciones de la FC que “no nos cuadran”.

El papel está separado por “cuadraditos” pequeños de 1mm cada uno, y cada 5 mm se observa una línea más gruesa. La distancia entre cada línea gruesa es 5mm, y corresponde a 0.2 segundos (200 mseg), por lo que un segundo corresponde a 25 mm.

ONDAS, COMPLEJOS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL EKG

Lo primero que tenemos que hacer es “echar un vistazo” a éstos, que, si bien no tiene que llevarnos mucho tiempo, nos empieza a orientar sobre lo patológico que pudiera tener el EKG que tenemos delante.

P = contracción auricular.

QRS = contracción ventricular.

T = Repolarización ventricular.

PR ( desde el inicio de la p hasta el inicio del QRS). Debe ser < 200 mseg (5 mm) y mayor de 120 mseg (3 mm). Si > 0.2 sg: BAV primer grado (Ver si toma fármacos que disminuyen conducción por NAV). Si < 0.12 sg: buscar onda δ). El PR en el que debemos fijarnos es el PR de la derivación en la que sea más largo o corto (en función de lo que queramos buscar).

QRS (desde el inicio de Q ó R hasta final de la S). Debe ser < 120 mseg (3 mm). Si > 0.12 sg: QRS ancho. Si ritmo sinusal ( o SV): Bloqueo de rama. Ir a V1. Si QS: BRI, Si hay R: BRD.

Importante ver EKG previos (BR previos), y valorar BR frecuencia dependientes-aberrancia ( son BR que aparecen a frecuencias altas, y desaparecen a frecuencias “bajas”).

Si taquicardia o bradicardia y QRS ancho: ver apartado de taquicardias y bradicardias.

El QRS en el que debemos fijarnos es el QRS de la derivación en la que sea más ancho.

QT: Desde el inicio del QRS hasta el final de la T (U?). Debe ser < 440 mseg. Ver si toma fármacos que prolonguen QT. Si QT > 500 mseg: peligro de TdP, sobre todo si bradicardia.

El QT en el que debemos fijarnos es el QT de la derivación en la que sea más largo.

¿POR DÓNDE EMPEZAR?

1. Frecuencia cardiaca (frecuencia ventricular):

Ir a tira de ritmo.

Contar el número de complejos QRS de toda la tira de ritmo y multiplicarlos por seis.

Si FC regular, se puede ver la distancia entre dos complejos contiguos; si 5 mm: FC 300 lpm, si 10 mm: FC 150 lpm, si 15 mm: FC 100 lpm, si 20 mm: FC 75 lpm, si 25 mm: FC 60 lpm, si 30 mm: FC 50 mm.

Si < 60 lpm: bradicardia. Lo primero es conocer si el paciente toma algún fármaco bradicardizante (β -bloqueantes, anatagonistas del Ca , antiarrítmicos, etc...). Importante identificar si bradicardia sinusal ( es un RS normal, pero a menos de 60 lpm), paro sinusal con ritmo de escape(no vemos actividad auricular antes de cada QRS, y vemos QRS que pueden ser estrechos: ritmo nodal, o anchos: ritmo ventricular) o si bloqueos A-V avanzados con ritmos de escape ( vemos ondas p a una frecuencia, y los QRS a otra frecuencia independiente).(ojo con las FA lentas: todas asocian cierto grado de bloqueo)

Si > 100 lpm: taquicardia. En este caso lo importante es objetivar si se trata de taquicardia QRS ancho o QRS estrecho. En caso de ser QRS estrecho, en la mayoría de los casos se tratará de taquicardia supraventricular (TSV ). Si vemos QRS ancho,ésto debe ponernos muy alerta, y en estas primeras guardias debemos pedir consejo de inmediato, ya que puede deberse a una Taquicardia ventricular (TV). Tenemos que fijarnos si se trata de taquicardia regular o irregular ( si irregular es muy raro que sea TV, salvo FA con WPW). Lo primero es conocer si el paciente ya presentaba BR previos o no (EKG o informes previos). Existen unos criterios de identificación de taquicardias QRS anchos, que podéis ver en textos de EKG. De cualquier modo ante una taquicardia QRS ancho, debemos descartar con urgencia que se trate de TV , ya que éstas pueden degenerar en fibrilación ventricular (FV) y causar la muerte.

2. Ritmo :

Ir a tira de ritmo.

Observar si los QRS están separados por la misma distancia unos de otros. Si están a igual distancia es una frecuencia ventricular regular o rítmica. Si no lo están se dice que es irregular o arrítmico.

Buscar la onda “p” ( ≈ contracción auricular). Donde mejor se identifica es en V1 y en II. Observar su relación con los QRS (si precede a distancia regular a todos los QRS , suele ser RS).

La p sinusal es positiva en cara inferior (II, III y aVF) y negativa en aVR.

Si vemos alguna p que no conduce: BAV de 2º o 3er grado

Observar cuál es el marcapaso del corazón: nodo sinusal, foco auricular (FA, Flutter, Taquicardia auricular:TA), nodo AV (QRS estrecho, no se observa ctividad auricular antes de cada QRS; pueden observarse ondas “p” después de cada QRS: p retrógradas, que son negativas en cara inferior). Foco ventricular (QRS ancho, puede observarse actividad auricular independiente de la ventricular: disociación AV , o a veces p retrógradas).

3. Eje: En el contexto de urgencias tiene poco valor práctico, sobre todo en nuestras primeras guardias. Se debe calcular tanto en RS, como en taquicardias, ya que la localización del eje puede ayudarnos a identificar el origen de determinadas taquicardias (TV). Para calcularlo de forma aprox., sólo debemos fijarnos en I y aVF. Si el QRS es positivo (R>S ó Q) en I y en aVF, se dice que el eje es normal (entre 0º y 90º). Si es positivo en I, pero negativo en aVF, el eje es izdo (entre – 90º y 0º). Si es negativo en I ( independientemente de cómo sea en aVF), el eje será dcho ( >90º).

4. Hipertrofias:

Es importante en el contexto general del EKG, así como en la administración de fármacos de urgencia, ya que ciertos fármacos, sobre todo los antiarrítmicos, no se deben administrar a pacientes con cardiopatía estructural, y la observación signos electrocardiográficos sugestivos de hipertrofia es un indicador relativamente fiable de cardiopatía estructural.

Debemos fijarnos en V2 y en V5. Si la suma de voltajes de la S de V2 más la R de V5 es > 35mm, podemos afirmar que existe hipertrofia de VI. De todos modos, al observar R altas en precordiales izdas (V4-V6), y/o S profundas en precordiales dchas (V1-V3), demos pensar también en hipertrofia de VI.

5. Alteraciones de la repolarización:

Antes de nada debemos conocer la relación entre las derivaciones del EKG y la anatomía cardiaca, fundamentalmente VI. V1 y V2 corresponden al septo interventricular. V2, V3 yV4 corresponden a la cara anterior. V5 y V6 cara lateral. I y aVL cara lateral alta. II, III y aVF cara inferior.

Debemos fijarnos en la orientación de las T ( positivas, aplanadas o negativas), así como las alteraciones del segmento ST.

Debemos intentar conocer si la alteración electrocardiográfica es aguda o corresponde a algo crónico.

En casos de sospecha de Sd coronarios agudos, es importante tener en cuenta que para observar “cambios en el EKG”, debemos tener más de un EKG del paciente, aunque el primer EKG nos pareciese “normal”. (p.ej: Si llega un paciente con dolor precordial, y un EKG anodino, le administramos NTG S.L y cede el dolor, debemos repetir el EKG, por muy normal que pareciese el primer EKG).

Ascensos del ST: Para que sean significativos deben ser > 1mm. Es importante observar la localización (concordancia con áreas anatómicas), ya que , por ejemplo, una elevación simultanea del ST en V1 y en aVL no tiene significado, pués no corresponden a la misma área anatómica; mientras que si la elevación es en V5 y V6, orienta a un proceso de la cara lateral. También es importante observar si la elevación del ST es localizada o generalizada (en derivaciones correspondientes a varias áreas anatómicas).

La morfología de la elevación del ST es otro aspecto a tener en cuenta. Una elevación convexa hacia arriba es sugestiva de ser isquémica, mientras que si es cóncava hacia arriba (en colgadura) es más sugestivo de proceso pericárdico o de repolarización precoz (baja probabilidad de ser isquémico).

De todas las maneras es importante saber que la morfología puede “engañarnos”, ya que a veces vemos elevaciones poco sugestivas de ser isquémicas en pacientes que están sufriendo eventos coronarios.

Descensos del ST: También hay que recordar las áreas anatómicas. Es importante saber que sobrecargas del VI pueden dar descensos del ST en cara lateral, así como las valvulopatías (por sobrecarga).

Ondas Q: En función del tamaño de la onda Q, ésta será significativa o no, se suele decir que una onda Q es significativa cuando tiene más de 1 mm de anchura y al menos 1/3 de “alta” que el RS del mismo complejo. En el contexto de urgencias, la observación de ondas Q no significan un fenómeno agudo, aunque si nos orientan hacia la posibilidad de que se trate de un paciente isquémico (IAM antiguos). También recordar que las ondas Q no sólo aparecen en pacientes isquémicos, sino que también se ven en sobrecargas ventriculares y en otras miocardiopatías (MCH).

Ondas T negativas: Son un signo de relativa alarma, ya que pueden observarse en cardiopatía isquémica: IAM reperfundido (vaso abierto), angina inestable y TEP. Para discriminar si efectivamente son de carácter agudo, debemos observar “su evolución en el tiempo”, ya que un paciente con T positivas y dolor torácico, que, tras quitarse el dolor, negativiza las T, es muy sugestivo de ser isquémico ( pseudonormalización de onda T); mientras que si estas ondas T negativas son un hallazgo casual, y ya las presentaba en EKG previos, puede tratarse de “algo” crónico, lo cual tiene menos carácter de urgencia. De todas las maneras, la observación de T negativas debe hacernos descartar cardiopatía isquémica (lo más frecuente) y TEP.

En pacientes con marcapasos implantados, la observación de ondas T negativas en las fases de no estimulación ventricular, pueden no tener significado patológico, ya que lo más frecuente es que se trate de memoria eléctrica.

Como última “recomendación” en este apartado de alteraciones de la repolarización, que sería bueno transmitir, es que NO podemos quedarnos tranquilos con un único EKG. Esto quiere decir que si sospechamos un evento isquémico (por la clínica, factores de riego, episodios previos, ...), nunca debemos descartarlo porque el EKG o EKG`s sean normales, ya que la cardiopatía isquémica es muy traicionera.

En pacientes con marcapasos implantados, es muy difícil valorar alteraciones en la repolarización, así como en pacientes que presenten BRI de base.

Como resumen final, aquí está una tabla de los aspectos que debemos mirar en un EKG, por éste o por cualquier otro orden.

1. Frecuencia ( en tira de ritmo).

2. Ritmo ( en tira de ritmo).

3. Observar los PR, anchura y morfología de QRS, y QT.

4. Eje ( en I y aVF).

5. Hipretrofias ( en V2 y V5).

6. Alteraciones de repolarización ( ondas T, ondas Q, ST).