miércoles, 19 de marzo de 2008

TRANSFUSION

TRANSFUSION DE GLOBULOS ROJOS.
Caracteristicas:
· Sangre entera a la que se le remueve la mayor parte del plasma.
· Tiempo de almacenamiento de 35-42 dias entre 1 y 6 grados.(adenina)
· Se agrega tambien citrato como quelante del calcio para evitar la coagulacion. (hipocalcemia y alcalosis)
· Hematocrito de la bolsa entre 55% y 70%.
· Volumen de 1 unidad 325 ml ( de los cuales 100 ml son de solucion agregada).
· Una unidad de globulos rojos aumenta el HTO entre 3-4% y la Hb en 1 gr/dl.

Indicaciones:
Principios generales:
· Evitar limites empiricos automaticos para transfundir.
· Considerar la transfusion electiva de sangre allogeneica como un procedimiento a evitar.
· Planear la disponibilidad de sangre autologa ante una perdida de sangre aguda predecible.
· Considerar tratamientos alternativos.
· Administrar unidad por unidad. Una unidad puede ser suficiente.

1. Debe considerarse las transfusiones en las siguientes situaciones:
· Anemias agudas: para eliviar sintomas relacionados con la perdida de sangre, a pesar de la correccion del intravascular.
A. Pacientes asintomaticos:
Evaluar el intravascular.
Aquellos sin factores de riesgo, la transfusion no esta indicada independientemente del nivel de Hb.
Aquellos con factores de riesgo, la transfusion no esta indicada salvo que presenten deterioro de los signos vitales o presenten sintomas. La anemia normovolemica (Hb entre 7 y 10), es bien tolerada en estos pacientes.
B. Pacientes sintomaticos:
Tratamiento de la deplecion del intravascular.
Si los sintomas persisten: transfundir (de ser posible sangre autologa).
C. Pacientes anestesiados:
Pacientes con signos vitales estables (ver A)
Pacientes con signos vitales inestables (ver B)
· Anemias cronicas: para aliviar sintomas relacionados a la disminucion de los globulos rojos cuando otras medidas han sido insuficientes.
A. Paciente asintomatico
Descartar anemias reversibles.
Restaurar el espacio intravascular.
En ausencia de factores de riesgo, transfusion no esta indicada independientemente del valor de Hb.
Pacientes con factores de riesgo la transfusion no indicada con excepcion de deterioro de los signos vitales o comienzo de los sintomas.
B. Pacientes sintomaticos.
Correcion del intravascular.
Si los sintomas persisten: transfundir.
2. No debe considerarse las transfusiones en las siguientes situaciones:
· Para aumentar la sensacion de bienestar.
· Para promover la cicatrizacion.
· En forma profilactica.
· Como expansor cuando la capacidad de transporte de oxigeno es adecuada.
LEUCOREDUCCION:
Eliminacion de los leucocitos por filtrado.
Indicaciones:
1. Pacientes con reacciones febriles no hemoliticas repetidas.
2. Disminucion del riesgo de alloinmunizacion.
3. Prevencion de la infeccion post-transfusional por C.M.V.

IRRADIACION:
Previene la enfermedad de injerto contra huesped
por eliminacion de la capacidad reproductiva de los linfocitos T.
Indicaciones:
1. T.M.O.
2. Inmunodeficiencias adquiridas.
3. Neonatos < 1000 grs.
4. Transfusiones intrauterinas.
5. Inmunosupresion por quimioterapia.

TRANSFUSION DE PLAQUETAS

Caracteristicas:
· Separadas de la sangre entera por centrifugacion diferencial.
· Pueden ser mantenidas a temperatura ambiente mientras son agitadas durante 5 dias.
· Cada unidad contiene 50 ml de plasma.
· Plaquetas de donante unico (aferesis de un donante) equivale a 3-5 unidades. Disminuye el riesgo de alloinmunizacion.
· Si bien en la selección no se realiza cross match, lo ideal es que sean ABO especificas y Rh compatibles, y asi evitar la alloinmunizacion.
· Cada unidad de plaquetas aumenta el recuento entre 5000 y 10000 por mm3. Dosis usual 1 unidad por 10 Kgr de peso.
· El sangrado espontaneo es raro con recuentos de plaquetas > a 20000.

Indicaciones:
La transfusion de plaquetas solo suele ser util para disminuir el sangrado en caso de trombocitopenia por disminucion de la produccion y por alteraciones cualitativas de la funcion plaquetaria.

A. Profilaxis de trastornos hemorragicos:
1. Pacientes plaquetopenicos post quioterapia con recuentos menores a 5000-10000 (20000). Estos limites pueden ser mayores en caso de sepsis, trastornos de la coagulacion y disfuncion plaquetaria.
2. Pacientes con recuentos menores a 50000 (< a 90000 previo a neurocirugia o cirugia oftalmica) antes de una cirugia mayor o procedimiento invasivo. Esta recomendado el recuento plaquetario durante el acto quirurgico
B. Tratamiento del sangrado activo
1. Alteraciones cuantitativas.
· Debe mantenerse un recuento mayor a 50000. Se recomienda realizar un recuento de 10 a 60 minutos despues de la transfusion para evaluar la compatibilidad de las plaquetas transfundidas y si se ha alcanzado la cifra esperada.
2. Alteraciones cualitativas de la funcion plaquetaria.
· Tanto en estos casos como en casos de trastornos concomitantes de la caogulacion, estaria recomendada la transfusion con conteos mayores.
· Aunque los estudios de agregacion plaquetaria pueden ser utiles en la prediccion del sangrado en pacientes quirurgicos, el tiempo de sangria no lo es.


REFRACTARIEDAD A LA TRANSFUSION DE PLAQUETAS.
Se define como la disminucion del numero de plaquetas despues de la transfusion. Causas: C.I.D, H.T.A, SEPSIS, DROGAS, INMUNOCOMPLEJOS CIRCULANTES.
Tratamiento:
· Plaquetas cross match compatibles
· Plaquetas cross match compatible de donante unico.
· Infusion de 3 unidades de plaquetas a pasar en 4 hrs cada 4 hrs (18 UI en 24hrs).


COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO
Hemolisis intravascular aguda:
Anticuerpos contra antigenos presentes en los globulos transfundidas. (ABO es la + grave). Caracteristicas: inicio subito, dolor lumbar, hipotension, taquicardia, fiebre, disnea. Lab: hemoglobinuria, hemoglobinemia, coombs directa + nueva y aumento de la LDH. Causas: errores clericales o incompatibilidad por otros grupos. TTO: detener la transfusion o medidas de sosten.
Reacciones transfusionales hemoliticas diferidas.
Bajos titulos de anticuerpos contra celulas del donante o sintesis de nuevos anticuerpos contra las celulas transfundidas. Estos anticuerpos no fijarian complemento. Hemolisis extravascular. Hiperbillirubinemia, pero no hemoglobulinemia. Demora de 3 dias a 2 semanas.
Reaccciones febriles no hemoliticas post-transfusionales.
Se observan luego de la transfusion de globulos rojos como de plaquetas por interaccion entre los anticuerpos del receptor y el HLA u otros antigenos del donante en los leucocitos y las plaquetas. Esta interaccion produciria la liberacion de pirogenos que suelen formarse durante el almacenamiento. Estas reacciones son mas frecuentes en los politransfundidos. Se caracteriza por la aparicion de fiebre, escalofrios, vomitos, disnea e hipotension entre otros. Estos sintomas suelen durar menos de 6 hrs.
TTO: Premedicacion con antipireticos y corticoides. Los anti histaminicos no estan indicados. Reacciones recurrentes: leucorreduccion + antipireticos.
Reacciones alergicas.
Liberacion de histamina mediada por IgE contra antigenos solubles en el plasma o las unidades de GR o PLQ. Caracterizada por eritema, rash papular y prurito, hasta el shock anafilactico.
TTO:
· Leve, antihistaminicos y continuar la transfusion. Si los sintomas recurren al reiniciar la transfusion, nueva unidad.
· Profilaxis con GR lavados y antihistaminicos, util n reacciones alergicas repetidas
Otras.
· Sobrecarga de volumen.
· GvHD asociada a transfusiones.
· Injuria pulmonar aguda relacionada a las transfusiones.
· Enfermedades transmitidas por las transfusiones.
· Sepsis relacionadas con las transfusiones.

CRIOPRECIPITADOS
Caracteristicas:
· Procesamiento del plasma entre 1 y 6 grados.
· Contienen: fibrinogeno, fibronectina, Factores VIII, XIII y vW.
· Cada unidad aumenta el dosaje de fibrinogeno 50 mgr/dl (vol. 10-15 ml).
· Dosis recomendada 1 unidad cada 10 Kgr de peso.
Indicaciones:
1. Profilaxis: preoperatorio en hipofibrinogenemias congenitas o enfermedad de vW sin respuesta a desmopresina.
2. Enfermedad de vW + sangrado.
3. Hipofibrinogenemia severa < 80-100 mgr/dl + sangrado.
4. Hemofilia A sin concentrado disponible.

PLASMA FRESCO Y CONGELADO.
Caracteristicas:
· Se extrae por centrifugacion de la sangre entera dentro de las 8 hrs de la extraccion. Mantiene la actividad de los factores de la coagulacion labiles (V y VIII). Factores de coagulacion + proteinas plasmaticas + complemento.
· Cada unidad tiene un volumen entre 180 y 270 ml.
· Una unidad de sangre entera, o una aferesis de PLQ, o 4-5 unidades de PLQ, tienen los componentes de 1 u de PFC.
· Dosis usuales entre 5 y 15 ml/Kgr. Usualmente 4 unidades promueven la coagulacion.
· Usualmente buena coagulacion cuando la concentracion de factores son por lo menos el 20-30% del normal, fibrinogeno > 75 mgr/dl y PTT/PT hasta 1,5 - 1,8 veces de los valores normales.
· El reeplazo de 1 volemia deja 1/3 parte de los factores de la coagulacion iniciales
Indicaciones:
Deficit de multiples factores: Enf. hepatica, CID, hipofibrinogenemia. No es el tratamiento de eleccion para deficit de factores especificos.
§ Transfusiones de sangre masiva mas sangrado.
§ Reversion rapida del tto con A.C.O.
§ Historia clinica o clinica sugestiva de coagulopatia adquirida o congenita + sangrado.
§ Tratamiento de deficit de factores conocidos sin disponibilidad del factor requerido.
§ PT/PTT cuyo valor excede 1,5 - 1,8 veces el valor normal


TRANSFUSION DE PLAQUETAS Y CX
1 bolsa cada 10 kg más 1 al total. Por ejemplo: 70kg = 8 bolsas
una bolsa=50 ml
Punción lumbar > 20.000 plaquetas
Cirugía mayor >80.000 plaquetas
Vía central >30.000
Catéter tunelizable >50.000
.
Cirugía de emergencia:
Tranfusión de PFC 10/20 ml/kg hasta RIN <1.6 (cada unidad 300 ml)
En pacientes que no toleran el aumento de la volemia: Protromplex 10/20 U/Kg
Vitamina K 10 mg ev
Vitamina K 20 mg vo
Cirugía Programada:
Suspender acenocumarol (sintrom) 3 días antes y warfarina (coumadin) 5 días antes.
si RIN <1.5 CIRUGÍA
" " 2-3: esperar 24 hs
" " >5:vitamina K 2.5 mg vo.