domingo, 30 de marzo de 2008

Precursores de la Neurología Argentina y el mundo en el siglo XIX

H.D. Fraiman


Introducción

«No hay nada que no pueda
empeorarse»
Juan Mairena
...ni que sea pasible de mejorar...
H.D.F.


En esta época fuertemente caracterizada por un exuberante
individualismo y una importante desidentificación globalizadora,
creo que nuestros jóvenes colegas merecen y
necesitan reencontrarse con sus raíces, al menos las neurológicas,
insoslayable primer paso para hallar la propia
identidad, y única forma de desarrollar y lograr madurez,
en este caso desde el punto de vista científico.
Conocer cuál es nuestra procedencia; quiénes fueron nuestros
ancestros y predecesores neurológicos, sus valores y
su valía.
Al decir de Pablo Picasso «ser original es volver al origen».
Saber sí, cómo comenzaron los hombres de otras latitudes
que se fueron convirtiendo en nombres legendarios, sea de
signos, maniobras o patologías, pero también, con humildad
pero sin sentimientos de inferioridad intelectual, rever
quiénes, cuándo y qué produjeron y pensaron nuestros compatriotas
de épocas pasadas, para ratificar o rectificar la
veracidad de nuestra percepción de septentrional paterni

dad excluyente e imperecedera, que solo logra mantener
nuestra espontaneidad inventiva (creatividad independiente
del nivel tecnológico, a poco de recordar las especulaciones
de Demócrito acerca de su teoría atómica, así como
las posteriores de Lucrecio, similares en ese sentido atómico,
quien además en su «Rerum Natura» incluye la hipótesis
de «una solución natural de las especies» absolutamente
pre-Darwiniana, utilizando ambos como único instrumento
el de sus mentes abiertas y su raciocinio profundo),
forma eficaz de perpetuar una profecía autocumplida, producto
y síntoma (causa-efecto-causa) quizá de nuestra inveterada
y proverbial inmunodeficiencia cultural.
Creo interesante conocer no solamente la neurogenealogía
remota, sino también (y especialmente) enterarnos de
lo sucedido en el siglo pasado y en éste que va declinando,
para que nuestras generaciones no terminen de perder sus
propios orígenes en la nocturna oscuridad de la ignorancia
y la indiferencia. Más aún, analizar la producción nacional
al margen de equiparaciones con otras extranacionales,
y verificar si poseyó o careció de algún tipo de originalidad
y validez propias.
Que los miembros del estamento «intermedio», que vivimos
la transición de la primera a la segunda mitad del siglo
XX, y tuvimos el privilegio de pertenecer a los claustros de
una de las más importantes Universidades de toda América
(e indudablemente la más importante de las de la América
latinoparlante), realidad y proyecto criminalmente abortados
en la inmisericorde «noche de los bastones largos» del
«Onganiato» del ’66, dejemos una especie de modesta crónica
a los que nos siguen y que por corresponsabilidades
propias y ajenas no pudieron ya tener Maestros, y hubieron
de conformarse con Profesores y Jefes.

A1 respecto, es posible que la época de los cincuentas y
sesentas fuera más proclive a que uno quisiera y sintiera
orgullo de pertenecer a una Escuela y asumirse Discípulo;
quizá la fuerte personalidad de los Maestros de entonces
no les generara la inclinación de formar «cuadros intermedios
» que siguieran profundizando su rumbo.
Seguramente se trata de una múltiple serie de factores concausales.
Tampoco creo ajena a estas diferencias, la existencia de
una actual cultura de consumismo solitario y virtual, Internet
e información cybernáutica mediante.
En fin, tiempos distintos, gente distinta; quizá la incompetencia
por nuestra parte, sumada a la posible alternativa de
que la «dorada juventud» contemporánea no pueda admitir
que alguien tenga la suficiente capacidad formadora,
prescindente de los límites rígidos, excluyentes y exclusivos
de la estadisticografía y la medicina basada en la evidencia.
Después de todo, el proyecto hegemonizador que finalmente
logró afincar entre nosotros, alejando a nuestro país
de su añeja presuntuosidad y soberbia cosmpolita, pero
también de sus peculiares características (sin intentar juicio
de valor alguno al respecto), ya lleva varias décadas, y
es posible que la interrelación personalizada médico-paciente
no fuera la única víctima de estos períodos que nos
tocan vivir: presumiblemente la de Maestro-Discípulo también
lo sea.
Sin pretender afirmar que antes algo hubiera sido mejor,
es innegable que reivindico que, al menos en lo cualitativo,
era distinto.
Quizá en ese entonces, ciertos investigadores y médicos
asistenciales pudieran sentirse menos dependientes, lo que
les permitiría un cierto grado de mayor creatividad; que
no necesitaran tanto del aval de que las cosas estuvieran
ya publicadas en idiomas foráneos para recién repetirlas y
corroborarlas.
Epocas en que quisiera sentir y pensar (aunque sólo se trate
de una delusión) que estábamos un poco menos dispuestos
(pero no del todo exentos) a adquirir todos los
«espejitos de colores» exógenos, y que sentíamos una mínima
mayor cantidad de respeto por nuestras propias opiniones,
hipótesis de trabajo... y errores, por qué no.
La intención del presente es, en suma, una introducción a
una futura indagación de la producción neurológica argentina,
proyecto con el que quien suscribe tiene un antiguo
compromiso personal que siente necesidad de cumplir de
una vez por todas.
En el peor de los casos, no solamente es humano errar,
también lo es evocar con añoranza mas sin melancolía,
otros momentos de nuestra historia profesional.

Texto completo: http://www.sna.org.ar/pdf/publicacion/vol_25_2000/n1/fraiman.pdf

jueves, 27 de marzo de 2008

¿Que pido y como escribo los pedidos de laboratorio?

En la Argentina, si bien existe grandes diferencias tecnológicas y de insumos entre las diferentes instituciones donde un médico residente puede realizar sus actividades, puede establecerse un acercamiento sobre los pedidos básicos al laboratorio y como hacerlos, siempre contemplando que en cada caso clínico en particular se necesitaran pedidos especiales:

Laboratorio de guardia:

Son aquellos pedidos que se realizan para un paciente en particular del cual se necesita obtener datos básicos, durante el horario del día en que no funciona el laboratorio de planta (o sea, tarde-noche), o cuando se necesitan de forma urgente sabiendo que el de planta tarda mucho más. Tener en cuenta que la confiabilidad del laboratorio de guardia es menor al de planta ya sea por el tipo de aparatología como la pericia de los laboratoristas.

Datos en la orden: (los pedidos variarán segun el pte. y disponibilidad del laboratorio).


Nombre del paciente

Cama/sala

Servicio

Fecha

(por guardia): especificar que este pedido es por guardia.

  • Hemograma
  • Ionograma
  • Coagulograma
  • Glucemia
  • Urea

Firma y sello.

Laboratorio de planta:

son aquellos pedidos que se solicitan para un estudio más completo del paciente, los cuales variaran segun la patología:

Datos en la orden:

Nombre del paciente

Cama/sala

Servicio

Número de Historia clinica

  • Hemograma
  • Ionograma
  • Coagulograma
  • Hepatograma (GPT/GOT/GGT/FAL/LDH)
  • Glucemia
  • Urea
  • Creatinina
  • Ácido úrico
  • Colesterol total (LDL-VLDL-HDL)
  • Triglicéridos
  • Proteínas totales
  • Albúmina
  • Velocidad de eritrosedimentación (VSG)
  • Orina completa

Firma y sello.

Otros pedidos: (en todas las órdenes debe estar: nombre y apellido, cama/sala, servicio, fecha, número de historia clínica).

  • Urocultivo con tipificación de germenes, recuento de colonias (o UFC) y antibiograma.
  • Función renal: el paciente tiene que recolectar orina en un brocal el día previo.
  1. Clearence de creatinina
  2. Ionograma urinario
  3. Proteinuria de 24 Hs.
  • Parasitológico de materia fecal: en un frasco de boca ancha, que contenga formol al 5% colocar por 7 días una porción de materia fecal. Rotular el frasco con nombre y apellido, servicio, sala, cama y remitir a laboratorio.
  • Test de Graham: Pasar durante 7 días una gasita humedecida en agua por el orificio anal, colocar en un frasco de boca ancha que contenga formol al 5%. Rotular el frasco con nombre y apellido, servicio, sala, cama y remitir a laboratorio.

Historia de la Neurologia II

Neurologia , decia Thomas Willis (quien acuño esa palabra) es el estudio del Sistema nervioso central . La gloria peculiar de la Neurologia es que ella tiene que enfrentar esa parte del cuerpo que hace al genero o la raza humana , el lugar donde se produce el sueño y el caminar , el lugar donde nace el amor o el odio.


En los comienzos, la Neurologia se basaba en la observacion .Los sumerios ilustraron la paraplejia en un bajo relieve de un leon con una flecha clavada en su espalda .Los egipcios describieron la seccion transversal de la medula espinal en el humano . Hipocrates dijo de la epilepsia que era una enfermedad natural , no una enfermedad sagrada .Los griegos de Alejandria disecaron el cerebro humano y distinguieron el cerebro del cerebelo.Galeno diseco el sistema nervioso en una variedad de animales ; del nervio recurente laringeo escribrio : "Si uno corta esos nervios , la voz de esos animales se daña y pierde su resonancia " . Estos eran los comienzos . El dios permanecia oculto atras del altar , el velo que cubria el misterio permanecio asi hasta el siglo XVI en que se develo el cerebro parte por parte.Una historia completa que permitio comenzar a conocer la funcion cerebral , las localizaciones corticales, la vision , el oido , el tacto , el dolor , el olfato , las funciones motoras , el sueño y los ensueños , la emocion , el intelecto , la memoria y el habla ; esta historia de conocer las funciones cerebrales llevaria 500 paginas y 50 horas describiendolas . El primer hito de estos descubrimiento fue la anatomia del cerebro .Vesalio la descubrio e hizo mucho mas que eso,aunque el poseia pocas nociones de la funcion , atribuia esa funcion a los ventriculos . Thomas Willis (1621-1675) en 1664, publico su Anatomia del cerebro y posteriormente Patologia Cerebral en 1676 , removio el cerebro del craneo permitiendole de esa manera conocer la irrigacion cerebral (el famoso Poligono).El tenia algunas nociones de la funcion cerebral y su localizacion y reflejos ;describio la epilepsia, la apoplejia y la paralasis ; el llamo finalmente neurologia a la Neurologia .



Solo cuando las celulas nerviosas fueron identificadas microcopicamente fue posible el progreso por encima de las nociones anatomicas crudas . JE Purkinje (1787-1869) en 1837 hizo la primera descripcion de las neuronas , realmente una muy temprana descripcion de las celulas de cualquier clase .Mas tarde Golgi y Ramon y Cajal tiñieron las hermosas ramas de ramificacion de las celulas nerviosas , sus conexiones o sinapsis . El comienzo del entendimiento de las enfermedades provino de los anatomopatologos a traves de ilustraciones anatomopatologicas y el desarrollo de las ilustraciones coloreadas . Matthew Bailie (1761-1823) y Jean Cruveilher (1791-1874) ilustraron las lesiones en el Stroke .
El cerebro ahora mostraba sus formas sin poderse localizar sus funciones especificamente . La pregunta era , como funcionaria ? Los filosofos especulaban, a veces sin ninguna evidencia .Rene Descartes (1596-1650) especulo que cada actividad de un animal era necesariamente una reaccion a un estimulo externo ;la conexion entre el estimulo y la respuesta se hacia a traves de una conexion nerviosa . Luigi Galvani (1737-1798) demonstro que la estimulacion electrica de un nervio producia una contraccion muscular .Los trabajos de Charles Bell (1774-1842) y Francois Magendie (1783-1855 )llevo a la vision por la cual los cuernos ventrales de la medula espinal eran motoras y los dorsales sensoriales . Un paciente hemiplejico que no podia hablar llevaron a Paul Broca (1824-1880) a evaluar las funciones de la corteza cerebral y localizarlas anatomicamente . Ivan Pavlov (1849- 1936) mostro en sus perros como un simple reflejo podia modificarse por una funcion cerebral superior . Estos hallazgos neurologicos fueron coordinadas e integradas por el neurofisiologo C.S. Sherrington (1857-1952). Los neurologos clinicos se transformaban en personas altamente intelectualizadas y con expresiones lugubres , en parte , porque el cerebro los confundia totalmente y en parte , porque no podian hacer casi nada por sus pacientes , solamente diagnosticarlos . Solo cuando hicieron su aparicion los antibioticos y los neurocirujanos se comenzaron a tratar algunas enfermedades neurologicas . Los doctores pudieron usar las ideas de la neurologia solo si desarrollaban herramientas y procedimientos apropiados destinados a la investigacion clinica .Esto sucedio paso por paso en el siglo XIX , el martillo de reflejos , el oftalmoscopio , la puncion lumbrar , los rayos X , la electroencefalografia , la angiografia y la Tomografia fueron esas herramientas . Los neurologos clinicos comezaron a correlacionar sus hallazgos clinicos con aquellos que no podian hacer menos por los pacientes que ellos ; los neuropatologos . Se escribieron grandes libros descriptivos como una sustitucion de la falta real de la cura para las enfermedades neurologicas . Al final del siglo XIX habia un entrelazamiento entre el stroke y la hemiplejia , entre el trauma y la paraplejia , entre la espiroqueta y la gente demente paralizada que llenaron los hospitales mentales . La primera cura quimioterapica de una infeccion seria fue para la sifilis , seguida por la induccion de la fiebre en la neurosifilis. Los neurologos clinicos fueron entonces altamente efectivos cuando se introdujeron los antibioticos .


La neurologia se transformo en una ciencia mas esperanzadora cuando los cirujanos pusieron sus manos en la especialidad .En 1878, William McEwen (1848-1924) removio un meningioma y el paciente sobrevivio varios años. Cushing en 1909 removio exitosamente un adenoma pituitario de un acromegalico y este hecho significo un hito en la historia de la neurocirugia . Modificar la la personalidad fue el siguiente dilema . Muchos años atras ,una barra de metal que se introdujo en el craneo de un trabajador habia demostrado que la disrupcion mecanica del cerebro podia modificar la personalidad . Egaz Moniz en 1950 en Portugal desarrollo el tratamiento neuroquirurgico de las enfermedades psiquiatricas severas . Descartes penso que el alma estaba localizada en la glandula pineal ; el probablemente estaba equivocado ... Cual es la localizacion anatomica del espirito humano , que hace que Ud sea lo que es.

Bibiografia
Breve Historia de la Neurologia, Dr. Ian Carr, Department of Pathology, University of Manitoba .

martes, 25 de marzo de 2008

Control de síntomas en cuidados paliativos

Índice

http://www.fisterra.com/guias2/sintomas.asp

Manejo del dolor oncológico

Índice

http://www.fisterra.com/guias2/dolor_oncologico.asp

Fiebre

Índice

http://www.fisterra.com/guias2/fiebre.asp

miércoles, 19 de marzo de 2008

El hombre de Vitrubio

Manuel E. Iribarren


El hombre de Vitrubio

Leonardo da Vinci

Real Academia de Venecia






En su Studio (Real Academia de Venecia), también conocido como El hombre de Vitrubio, Leonardo da Vinci realiza una visión del hombre como centro del Universo al quedar inscrito en un círculo y un cuadrado. El cuadrado es la base de lo clásico: el módulo del cuadrado se emplea en toda la arquitectura clásica, el uso del ángulo de 90º y la simetría son bases grecolatinas de la arquitectura. En él se realiza un estudio anatómico buscando la proporcionalidad del cuerpo humano, el canon clásico o ideal de belleza. Sigue los estudios del arquitecto Vitrubio (Marcus Vitruvius Pollio ) arquitecto romano del siglo I a.c. a quien Julio Cesar encarga la construcción de máquinas de guerra. En época de Augusto escribió los diez tomos de su obra De architectura, que trata de la construcción hidráulica, de cuadrantes solares, de mecánica y de sus aplicaciones en arquitectura civil e ingeniería militar. Vitrubio tuvo escasa influencia en su época pero no así en el renacimiento ya que fue el punto de partida de sus intentos y la justificación de sus teorías. Su obra fue publicada en Roma en 1486 realizándose numerosas ediciones como la de Fra Giocondo en 1511, Venecia o la de Cesare Cesarino en 1521, Milán, dedicada a Francisco I. Parece indudable que Leonardo se inspiró en el arquitecto romano.
El hombre de Vitrubio es un claro ejemplo del enfoque globalizador de Leonardo que se desarrolló muy rápidamente durante la segunda mitad de la década de 1480. Trataba de vincular la arquitectura y el cuerpo humano, un aspecto de su interpretación de la naturaleza y del lugar de la humanidad en el "plan global de las cosas". En este dibujo representa las proporciones que podían establecerse en el cuerpo humano (por ejemplo, la proporción áurea). Para Leonardo, el hombre era el modelo del universo y lo más importante era vincular lo que descubría en el interior del cuerpo humano con lo que observaba en la naturaleza.

Dolor agudo

Índice

http://www.fisterra.com/guias2/dagudo.asp

Leucocitosis

Índice

http://www.fisterra.com/guias2/leucocitos.asp#actitud

Estudio de una anemia

Índice

http://www.fisterra.com/guias2/anemia.asp

TRANSFUSION

TRANSFUSION DE GLOBULOS ROJOS.
Caracteristicas:
· Sangre entera a la que se le remueve la mayor parte del plasma.
· Tiempo de almacenamiento de 35-42 dias entre 1 y 6 grados.(adenina)
· Se agrega tambien citrato como quelante del calcio para evitar la coagulacion. (hipocalcemia y alcalosis)
· Hematocrito de la bolsa entre 55% y 70%.
· Volumen de 1 unidad 325 ml ( de los cuales 100 ml son de solucion agregada).
· Una unidad de globulos rojos aumenta el HTO entre 3-4% y la Hb en 1 gr/dl.

Indicaciones:
Principios generales:
· Evitar limites empiricos automaticos para transfundir.
· Considerar la transfusion electiva de sangre allogeneica como un procedimiento a evitar.
· Planear la disponibilidad de sangre autologa ante una perdida de sangre aguda predecible.
· Considerar tratamientos alternativos.
· Administrar unidad por unidad. Una unidad puede ser suficiente.

1. Debe considerarse las transfusiones en las siguientes situaciones:
· Anemias agudas: para eliviar sintomas relacionados con la perdida de sangre, a pesar de la correccion del intravascular.
A. Pacientes asintomaticos:
Evaluar el intravascular.
Aquellos sin factores de riesgo, la transfusion no esta indicada independientemente del nivel de Hb.
Aquellos con factores de riesgo, la transfusion no esta indicada salvo que presenten deterioro de los signos vitales o presenten sintomas. La anemia normovolemica (Hb entre 7 y 10), es bien tolerada en estos pacientes.
B. Pacientes sintomaticos:
Tratamiento de la deplecion del intravascular.
Si los sintomas persisten: transfundir (de ser posible sangre autologa).
C. Pacientes anestesiados:
Pacientes con signos vitales estables (ver A)
Pacientes con signos vitales inestables (ver B)
· Anemias cronicas: para aliviar sintomas relacionados a la disminucion de los globulos rojos cuando otras medidas han sido insuficientes.
A. Paciente asintomatico
Descartar anemias reversibles.
Restaurar el espacio intravascular.
En ausencia de factores de riesgo, transfusion no esta indicada independientemente del valor de Hb.
Pacientes con factores de riesgo la transfusion no indicada con excepcion de deterioro de los signos vitales o comienzo de los sintomas.
B. Pacientes sintomaticos.
Correcion del intravascular.
Si los sintomas persisten: transfundir.
2. No debe considerarse las transfusiones en las siguientes situaciones:
· Para aumentar la sensacion de bienestar.
· Para promover la cicatrizacion.
· En forma profilactica.
· Como expansor cuando la capacidad de transporte de oxigeno es adecuada.
LEUCOREDUCCION:
Eliminacion de los leucocitos por filtrado.
Indicaciones:
1. Pacientes con reacciones febriles no hemoliticas repetidas.
2. Disminucion del riesgo de alloinmunizacion.
3. Prevencion de la infeccion post-transfusional por C.M.V.

IRRADIACION:
Previene la enfermedad de injerto contra huesped
por eliminacion de la capacidad reproductiva de los linfocitos T.
Indicaciones:
1. T.M.O.
2. Inmunodeficiencias adquiridas.
3. Neonatos < 1000 grs.
4. Transfusiones intrauterinas.
5. Inmunosupresion por quimioterapia.

TRANSFUSION DE PLAQUETAS

Caracteristicas:
· Separadas de la sangre entera por centrifugacion diferencial.
· Pueden ser mantenidas a temperatura ambiente mientras son agitadas durante 5 dias.
· Cada unidad contiene 50 ml de plasma.
· Plaquetas de donante unico (aferesis de un donante) equivale a 3-5 unidades. Disminuye el riesgo de alloinmunizacion.
· Si bien en la selección no se realiza cross match, lo ideal es que sean ABO especificas y Rh compatibles, y asi evitar la alloinmunizacion.
· Cada unidad de plaquetas aumenta el recuento entre 5000 y 10000 por mm3. Dosis usual 1 unidad por 10 Kgr de peso.
· El sangrado espontaneo es raro con recuentos de plaquetas > a 20000.

Indicaciones:
La transfusion de plaquetas solo suele ser util para disminuir el sangrado en caso de trombocitopenia por disminucion de la produccion y por alteraciones cualitativas de la funcion plaquetaria.

A. Profilaxis de trastornos hemorragicos:
1. Pacientes plaquetopenicos post quioterapia con recuentos menores a 5000-10000 (20000). Estos limites pueden ser mayores en caso de sepsis, trastornos de la coagulacion y disfuncion plaquetaria.
2. Pacientes con recuentos menores a 50000 (< a 90000 previo a neurocirugia o cirugia oftalmica) antes de una cirugia mayor o procedimiento invasivo. Esta recomendado el recuento plaquetario durante el acto quirurgico
B. Tratamiento del sangrado activo
1. Alteraciones cuantitativas.
· Debe mantenerse un recuento mayor a 50000. Se recomienda realizar un recuento de 10 a 60 minutos despues de la transfusion para evaluar la compatibilidad de las plaquetas transfundidas y si se ha alcanzado la cifra esperada.
2. Alteraciones cualitativas de la funcion plaquetaria.
· Tanto en estos casos como en casos de trastornos concomitantes de la caogulacion, estaria recomendada la transfusion con conteos mayores.
· Aunque los estudios de agregacion plaquetaria pueden ser utiles en la prediccion del sangrado en pacientes quirurgicos, el tiempo de sangria no lo es.


REFRACTARIEDAD A LA TRANSFUSION DE PLAQUETAS.
Se define como la disminucion del numero de plaquetas despues de la transfusion. Causas: C.I.D, H.T.A, SEPSIS, DROGAS, INMUNOCOMPLEJOS CIRCULANTES.
Tratamiento:
· Plaquetas cross match compatibles
· Plaquetas cross match compatible de donante unico.
· Infusion de 3 unidades de plaquetas a pasar en 4 hrs cada 4 hrs (18 UI en 24hrs).


COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO
Hemolisis intravascular aguda:
Anticuerpos contra antigenos presentes en los globulos transfundidas. (ABO es la + grave). Caracteristicas: inicio subito, dolor lumbar, hipotension, taquicardia, fiebre, disnea. Lab: hemoglobinuria, hemoglobinemia, coombs directa + nueva y aumento de la LDH. Causas: errores clericales o incompatibilidad por otros grupos. TTO: detener la transfusion o medidas de sosten.
Reacciones transfusionales hemoliticas diferidas.
Bajos titulos de anticuerpos contra celulas del donante o sintesis de nuevos anticuerpos contra las celulas transfundidas. Estos anticuerpos no fijarian complemento. Hemolisis extravascular. Hiperbillirubinemia, pero no hemoglobulinemia. Demora de 3 dias a 2 semanas.
Reaccciones febriles no hemoliticas post-transfusionales.
Se observan luego de la transfusion de globulos rojos como de plaquetas por interaccion entre los anticuerpos del receptor y el HLA u otros antigenos del donante en los leucocitos y las plaquetas. Esta interaccion produciria la liberacion de pirogenos que suelen formarse durante el almacenamiento. Estas reacciones son mas frecuentes en los politransfundidos. Se caracteriza por la aparicion de fiebre, escalofrios, vomitos, disnea e hipotension entre otros. Estos sintomas suelen durar menos de 6 hrs.
TTO: Premedicacion con antipireticos y corticoides. Los anti histaminicos no estan indicados. Reacciones recurrentes: leucorreduccion + antipireticos.
Reacciones alergicas.
Liberacion de histamina mediada por IgE contra antigenos solubles en el plasma o las unidades de GR o PLQ. Caracterizada por eritema, rash papular y prurito, hasta el shock anafilactico.
TTO:
· Leve, antihistaminicos y continuar la transfusion. Si los sintomas recurren al reiniciar la transfusion, nueva unidad.
· Profilaxis con GR lavados y antihistaminicos, util n reacciones alergicas repetidas
Otras.
· Sobrecarga de volumen.
· GvHD asociada a transfusiones.
· Injuria pulmonar aguda relacionada a las transfusiones.
· Enfermedades transmitidas por las transfusiones.
· Sepsis relacionadas con las transfusiones.

CRIOPRECIPITADOS
Caracteristicas:
· Procesamiento del plasma entre 1 y 6 grados.
· Contienen: fibrinogeno, fibronectina, Factores VIII, XIII y vW.
· Cada unidad aumenta el dosaje de fibrinogeno 50 mgr/dl (vol. 10-15 ml).
· Dosis recomendada 1 unidad cada 10 Kgr de peso.
Indicaciones:
1. Profilaxis: preoperatorio en hipofibrinogenemias congenitas o enfermedad de vW sin respuesta a desmopresina.
2. Enfermedad de vW + sangrado.
3. Hipofibrinogenemia severa < 80-100 mgr/dl + sangrado.
4. Hemofilia A sin concentrado disponible.

PLASMA FRESCO Y CONGELADO.
Caracteristicas:
· Se extrae por centrifugacion de la sangre entera dentro de las 8 hrs de la extraccion. Mantiene la actividad de los factores de la coagulacion labiles (V y VIII). Factores de coagulacion + proteinas plasmaticas + complemento.
· Cada unidad tiene un volumen entre 180 y 270 ml.
· Una unidad de sangre entera, o una aferesis de PLQ, o 4-5 unidades de PLQ, tienen los componentes de 1 u de PFC.
· Dosis usuales entre 5 y 15 ml/Kgr. Usualmente 4 unidades promueven la coagulacion.
· Usualmente buena coagulacion cuando la concentracion de factores son por lo menos el 20-30% del normal, fibrinogeno > 75 mgr/dl y PTT/PT hasta 1,5 - 1,8 veces de los valores normales.
· El reeplazo de 1 volemia deja 1/3 parte de los factores de la coagulacion iniciales
Indicaciones:
Deficit de multiples factores: Enf. hepatica, CID, hipofibrinogenemia. No es el tratamiento de eleccion para deficit de factores especificos.
§ Transfusiones de sangre masiva mas sangrado.
§ Reversion rapida del tto con A.C.O.
§ Historia clinica o clinica sugestiva de coagulopatia adquirida o congenita + sangrado.
§ Tratamiento de deficit de factores conocidos sin disponibilidad del factor requerido.
§ PT/PTT cuyo valor excede 1,5 - 1,8 veces el valor normal


TRANSFUSION DE PLAQUETAS Y CX
1 bolsa cada 10 kg más 1 al total. Por ejemplo: 70kg = 8 bolsas
una bolsa=50 ml
Punción lumbar > 20.000 plaquetas
Cirugía mayor >80.000 plaquetas
Vía central >30.000
Catéter tunelizable >50.000
.
Cirugía de emergencia:
Tranfusión de PFC 10/20 ml/kg hasta RIN <1.6 (cada unidad 300 ml)
En pacientes que no toleran el aumento de la volemia: Protromplex 10/20 U/Kg
Vitamina K 10 mg ev
Vitamina K 20 mg vo
Cirugía Programada:
Suspender acenocumarol (sintrom) 3 días antes y warfarina (coumadin) 5 días antes.
si RIN <1.5 CIRUGÍA
" " 2-3: esperar 24 hs
" " >5:vitamina K 2.5 mg vo.

domingo, 16 de marzo de 2008

Mi mundo público - ¿Qué es un blog?

Revista La Nación

Tendencias

Domingo 16 de marzo de 2008 Publicado en la Edición impresa

Mi mundo público

Desde su aparición, hace unos cuatro años, los blogs crearon un espacio con reglas y pulso propio: la blogósfera, un lugar en el que la información se comparte y circula a gran velocidad. Bienvenidos al mundo de los bloggers

De repente aparecieron. Surgieron y se multiplicaron. Son infinitos. Variados. Multifacéticos. Y, unidos, son poderosos. Son los blogs, esos espacios virtuales, personales y a la vez públicos que, conectados unos con otros, conforman un universo con nombre y pulso propio: la blogósfera. Pero el blog es, ante todo, una herramienta al servicio de quien la necesite para el fin que sea. Puede ser un diario personal, como aquellos primeros que aparecieron en 2003. Puede ser un medio de reflexión, de información, de denuncia o lo que quiera hacer de él su creador.

María Candelaria Shamun vive en Núñez. Para llegar a su trabajo en el centro intentaba tomar cada mañana el tren del ex ferrocarril Mitre en la estación Rivadavia. Hasta que se cansó. “Venían atestados de gente y era imposible subir. Y, cuando quizás lo hacía, se suspendía el servicio. Todos nos quejamos, protestamos, llegamos mal al trabajo, pero la queja queda ahí, muere en el vagón. Comencé a hacer denuncias a la Comisión Nacional de Regulación del Transporte (CNRT), pero nunca tuve más respuesta que una carta modelo”, cuenta Candelaria, de 26 años. Y como la acción off line nunca dio resultado, probó suerte con la dinámica on line: “Yendo hacía Bahía Blanca con mi marido y mi mamá, surgió en el auto la idea de hacer el blog y de bautizarlo de la manera más gráfica posible: Viajé como el orto. Mi mamá sugirió que lo suavizara un poco, pero es una frase que representa a cualquier usuario de un medio de transporte de Buenos Aires. Y sabía que eso iba a generar mayor adhesión de la gente para que la protesta no quedara en la nada”. En abril de 2007 apareció por primera vez, acompañada por una acción difusora artesanal: Shamun mandó hacer cientos de calcomanías que fue pegando en diferentes medios de transporte. “Menos arriba de señalizaciones o cosas que son importantes, pego donde venga”. De esta manera, la gente comenzó a sumarse, hasta llegar a convertirse también en cronistas y en “ojos atentos” para el blog. “Es una forma de tener mayor control por parte de los usuarios. Si metemos presión y se sienten controlados, no les va a ser tan fácil. Van a seguir haciendo lo que quieran, pero van a estar vigilados.”

Fue por intermedio de los blogs del periodista Lalo Zanoni ( http://www.eblog.com.ar/ ) y de 3.0 Periodismo Argentino en Blog ( http://www.3puntocero.com.ar/ ) que Shamun accedió a esta locura fractal bloguera: “Lo bueno de los blogs es eso: que genera redes. Se recomiendan, se difunden, y así se va desperdigando la información”.

–¿Te parece entonces que por intermedio de los blogs se va armando una suerte de poder ciudadano?

–Sí, a full. Con Julián de Souza, que tiene un blog que se llama Como Vacas ( http://www.comovacas.blogspot.com/ ), y con Daniela Hacker, de Noticias de Consumo ( http://www.noticiasdeconsumo.com/ ), hicimos algo más grande, que dimos en llamar BUC: Blog de Usuarios y Consumidores. Allí escribimos de vez en cuando cosas comunes y las colgamos.

Y no son los únicos espacios de protesta en la blogósfera. Hay muchos más, en un intento de los usuarios por tomar el control de una situación que se les escapa de las manos y para la cual el blog es la herramienta más accesible. De hecho, gracias al blog, Candelaria logró que se restituyeran siete ascensores en diferentes líneas de subtes y que se reemplazaran varias de las mangueras contra incendios, entre otras cosas.

Una constelación

Rafael Cippolini es ensayista, curador independiente de artes visuales y, desde hace un año, un bloguero activo en todo sentido: no sólo postea en forma periódica en su espacio, http://www.cippodromo.blogspot.com/ , sino que linkea, recorre, visita otros espacios e interactúa con otros bloggers. O sea, hace todo lo que tiene que hacer un usuario para hacer de su lugar un blog y pertenecer a la blogósfera.

“Si bien los blogs tienen una producción individual, pienso que funcionan en constelación porque lo hacen a partir de nodos en los que se va tejiendo una red interrelacionada por un sistema de linkeos: una autopista con postas. Uno siempre conoce un blog a partir de otro blog”, explica el ex editor de la revista Ramona. “En 2006, que es para mí el año en el que estalló la blogósfera, comencé con Cip­podromo ( http://www.cippodromo.blogspot.com/ ) a escribir, aprender y analizar desde adentro lo que es un blog. Se da por sobreentendido lo que es, pero las definiciones van cambiando constantemente, a medida que va mutando la blogósfera.”

–Entonces, ¿qué es para vos hoy un blog?

–Hay tantas definiciones como usuarios. Pero últimamente estuve pensando mucho que lo que más se le aproxima como una característica que lo define es la periodicidad. Los blogs a los que más les presto atención son aquellos que tienen al menos un posteo semanal. Obliga todo el tiempo a poner una información en órbita, y ése es un desafío. Si no se actualiza, el blog queda momificado. Y si un blog queda inmóvil, deja entonces de ser un blog para convertirse en otra cosa: una plataforma inactiva, un archivo, un álbum de fotos. Porque la blogósfera es dinámica, es movimiento perpetuo, mutación constante.

Para el periodista deportivo Marcelo Gantman, otra de las características que podrían ayudar a construir una lectura del blog es que, ya seas conocido o no, “siempre hay alguien que lo lee; alguien siempre llega a eso que hiciste. Por eso genera tanta satisfacción, y es por eso que tiene tanto poder, porque permite una relación de llegar por contactos. Es un modo de vincularse muy característico de esta época. La gente comenta sobre aquello que encuentra; opina, interviene y se manifiesta sobre cosas que pasan en una comunidad. Para que un blog tenga éxito tiene que estar conectado con otros, porque eso es lo que le da, entre otras cosas, accesibilidad y su carácter de público y abierto” .

–¿Por qué decidiste comenzar tu blog Ya Dimos ( gantmanblog.com )?

–Lo que en un principio me atrajo fue que es algo muy libre. También, porque escribir algo y verlo enseguida publicado es ya muy expresivo de por sí. Soy periodista, y descubrí que era un lugar que podía utilizar como quisiera: como un borrador de artículos para medios tradicionales o para la radio. Me resultó un canal de expresión muy interesante y muy lindo. Luego comencé a utilizarlo para cosas que no tenían que ver directamente con mi trabajo. Y ahora es casi una cita diaria para escribir aquello que pienso, me pasa o veo. Me da una gran satisfacción sólo el hecho de hacerlo sin importar tanto si alguien lo lee o no.

¿Se acabó la primicia?

Julián Gallo y su novedoso blog Mirá! ( http://www.juliangallo.com.ar/ ) junto con el Blog de Pablo Mancini ( http://www.pablomancini.com.ar/ , blog de cultura tecnológica), son dos de los más citados y visitados de la blogalaxia. Recorren la Web, buscan, encuentran, recortan y presentan información con una mirada original y con mucho para decir al respecto. La información está disponible para todos. El desafío de la blogósfera es que tengas algo atractivo que decir al respecto.

“Mi blog consigna cosas que me llaman la atención y que considero que son de valor para otras personas. El proceso de hacerlas públicas me hace responsable de que la tarea sea realizada con seriedad. Con el tiempo, Mirá! ha constituido una audiencia de la cual soy parte además de autor. Esa audiencia busca algo que no está en los diarios, ni en la televisión ni en las conversaciones de todos los días: es lo que busco yo. El conjunto de las cosas que publico muchas veces muestra que hay cosas asombrosas en el mundo, gente notable, maravillas. Detrás de esa tarea, todos mis descubrimientos han sido buenos; las cosas y la gente que lee y comenta”, explica Gallo.

–Ya que mencionás los medios tradicio-nales de información, ¿cómo ves la relación de unos con otros?

–Los blogs son un medio en sí mismo que afecta a todos los medios: a los comunicados escolares, las campañas políticas, la comunicación corporativa, publicitaria, institucional y, finalmente, a los individuos. Pronto, hacer o no hacer un blog será igualmente elocuente. Pero los medios (especialmente los diarios) malinterpretan todo. Hay diarios que prohíben a sus periodistas tener blogs; otros los estimulan, pero a la vez los condicionan hasta que los blogs de sus periodistas son sólo una mímica, algo que parece un blog, pero que no lo es. No se trata entonces de sustitución de un medio por otro; los blogs no reemplazan nada, pero los blogs afectan (afectarán) a todo.

“Es verdad que los medios tradicionales se están bloggerizando cada vez más, pero son de otro tipo: no son espontáneos y sólo tienen en común con la blogósfera la herramienta técnica”, explica el periodista Leandro “Lalo” Zanoni, de http://www.eblog.com/ .

La constelación tiene vida, dinámica y preocupaciones propias que pocas veces quizá llegan a los medios. A fines de enero, el diputado Claudio Morgado intentó lanzar un proyecto de ley del canon digital, una suerte de impuesto a los productos digitales como indemnización a los artistas por posibles pirateos. La blogósfera tembló, aulló, protestó y generó un debate que aún hoy está en el teclado de muchos. Poco de este tema llegó a los grandes medios. “La blogósfera es una red viva que depende de la gente que interactúa allí, pero es un termómetro totalmente ignorado por los medios tradicionales. No toman ese pulso”, agrega Zanoni.

“Creo que uno de las mayores influencias de los blogs en los grandes medios es, cada vez más, la aparición de la subjetividad”, agrega Cippolini: “Los diarios tienen más columnistas, más notas en primera persona. El compartir información y la primera persona son el motor del blog: enseguida, esa información está opinada y compartida. Eso molesta porque anula la primicia. En Internet ya no interesa quién tuvo la posta, sino la mirada que se tenga de esa información.”

Por Constanza Guariglia

revista@lanacion.com.ar

De la escuela a Internet y de Internet a la escuela

La ORT Argentina agregó a su Campus Virtual una red de blogs por intermedio de los cuales armaron una net de consultas para la comunidad escolar. Cada curso, taller, actividad extracurricular, evento especial, clase, orientación, etc, tiene su blog. En cada uno de ellos, y a partir de asignaturas especiales, los chicos producen, arman y editan desde su “subblog” aquello que hicieron con sus compañeros y lo comparten con el resto de la escuela. De esta manera, el aula deja de ser un ámbito cerrado en el que el profesor dicta y el alumno copia. “Ahora, los docentes y los alumnos trabajan todos juntos”, explica el profesor Guillermo Lutzky, director del Campus Virtual. A partir del uso de esta red de redes, lo que Lutzky quiere llevar adelante es una alfabetización digital: “Aprender no sólo a manejar las herramientas, sino a encontrar y procesar la información de la mejor manera posible; y, fundamentalmente, trabajar en red. Es importante que el alumno entienda que todo lo que «cuelga» en Internet es su responsabilidad”.

A la vez, esta red de redes ofrece un servicio para los padres, ya que están siempre al tanto de las actividades de sus hijos en la escuela, ayuda a que los diferentes cursos se relacionen entre sí y, también, le da un empujón a aquel chico tímido que quizás en clase no se anima a hablar. El 98 por ciento de las cosas que los chicos hacen en los blogs las hacen desde su casa. “¿Qué logramos con esto? Extender la escuela y sacarle a Internet el uso exclusivamente recreativo.”

Los chicos ya no se van a la biblioteca a investigar para un trabajo: usan Google. La información está ahí, disponible, y lo que esta “subblogósfera” intenta hacer es acercar la información a los alumnos de una manera en que se sientan protagonistas. “Ya no se pueden copiar porque no alcanza con copiarse. Tienen que hacer producciones propias y presentarlas en la red, un espacio público y abierto, no sólo para la comunidad escolar, sino para el mundo.”

La Web 2.0 sustentable

El Viaje de Odiseo ( http://www.elviajedeodiseo.com/ ) es el blog experimental de una consultora de comunicación especializada en nuevos medios e interesada en el desarrollo sustentable: “Nos interesaba investigar las herramientas de la Web 2.0 como canal para comunicar ese mensaje”, explica María Noel Alvarez, integrante del equipo liderado por Ernesto van Peborgh y que es una mixtura de periodistas, editores, psicólogos, dibujantes, publicistas y escritores. “Fuimos creando una microaudiencia de cien lectores por día, quienes encuentran desde informes rigurosos sobre los beneficios y perjuicios de los biocombustibles o datos interesantes sobre las últimas tendencias en la Web, hasta reflexiones con humor sobre cómo incorporar hábitos amigables con el medio en la vida cotidiana y no morir en el intento. Nuestro mayor desafío es encontrar una manera simple de comunicar un concepto urgente: el desarrollo sustentable. En nuestra faceta «agencia de comunicación» hacemos consultoría a empresas que desean incorporar estos conceptos a sus procesos y quieren empezar a comunicarse con su público de una manera más horizontal, a través de la Web.”

El concepto de Web 2.0 surgió en 2004 para definir y englobar una nueva etapa de la red de redes. Una web basada en comunidades de usuarios en la que el intercambio rápido de información, la interacción y la colaboración entre unos y otros es (entre muchas otras características tecnológicas) el eje de su existencia. En ella, los blogs son una parte fundante y fundamental. No hace falta más que saber cómo manejar un webmail para poder armar un blog, lo que los hace accesibles para cualquier persona que tenga a mano una computadora y ganas de decir algo. Algunas de las plataformas más utilizadas son Blogspots de Google ( www.blogger.com ) y Wordpress: ( http://www.wordpress.com)./

Link corto: http://www.lanacion.com.ar/994745

jueves, 13 de marzo de 2008

Los siete pecados capitales del jefe

Empleos
Publicado en la ed. impresa: Empleos
Domingo 3 de junio de 2007
Inteligencia emocional
Los siete pecados capitales del jefe
El Cuestionario House, basado en el huraño protagonista de una popular serie norteamericana, pone en evidencia defectos frecuentes en los altos mandos
"Ha triunfado porque pasó por encima todo lo que se interponía en su camino." Gustavo J. habla de su jefe, el director de Finanzas de un importante grupo económico local, con inversiones en construcción y bienes raíces. "Utiliza una fuerza desmedida cuando no viene al caso, monta en cólera con facilidad, maltrata a la gente, y se le nota demasiado su necesidad de quedar por encima, de brillar constantemente, de demostrar que es el jefe. Nadie quiere trabajar con él, aunque no nos queda más remedio", dice, con pedido de reserva del nombre, un sufrido subordinado.

El dato de que la mayor parte de los directivos asciende por su preparación técnica, por su inteligencia lógica, por su mirada prospectiva de los negocios, pero suele fracasar por incapacidad para trabajar en equipo, por falta de sensibilidad hacia los demás y por ausencia de esa aptitud o inteligencia emocional (IE), que tan bien describió Daniel Goleman hace ya una década, no pasa inadvertido para los consultores organizacionales, que entienden que un buen liderazgo no puede quedar a merced de emociones desbocadas.

Cada vez más las empresas entienden que sus líderes necesitan no sólo conocer sus sentimientos, sino también percibir si hay equilibrio en su vida laboral, su salud, sus intereses familiares, además de saber orientar el trabajo con los valores y las metas personales, habilidades todas que se basan en el autoconocimiento y la empatía.

Respuestas positivas a preguntas como "Pierdo el control en las situaciones que me sacan de quicio", "Utilizo la visceralidad como forma habitual de dirigir, o "Mato al mensajero de manera frecuente" indican que el jefe en cuestión es cultor de la ira, uno de los siete pecados capitales que resultan nefastos, si lo que se pretende es mantenerse en la cima.

Contemplarse en el espejo de sus errores, reconocer sus propias emociones y efectos, ése es el objetivo que persiguen los entrenadores personales para el desarrollo del talento en los niveles de mando, según explica en una nota publicada por el diario español ABC Juan Carlos Cubeiro, director de Eurotalent, empresa dedicada al coaching individual y de equipo.

Para descubrir a jefes quisquillosos y ayudarlos a enderezarse por el buen camino, Eurotalent diseñó un cuestionario de 21 preguntas que denominó Cuestionario House , en alusión al incorregible doctor de la serie televisiva Dr. House , un médico brillante, pero demasiado brutal en sus afirmaciones y carente de tacto en el trato con los subordinados.

"Resulta que tus opiniones no dan resultado. Te aconsejo que uses las mías", le dice a una colega de su equipo Gregory House. Este tipo de comentarios del áspero galeno le dan pie a la encuesta mencionada para descubrir los siete pecados capitales en los que suelen incurrir los jefes.

La herramienta ideada por Eurotalent -que cuenta entre sus clientes con ejecutivos de multinacionales como Telefónica, entidades financieras como BBVA, empresas del calibre de Nestlé o Bimbo, además de sindicatos, escuelas de negocios y universidades-, se basa en siete bloques de tres preguntas cada uno con los comportamientos prioritarios que el directivo debe cambiar si no quiere sucumbir.



Ira: 1. Pierdo el control en las situaciones que me sacan de quicio. 2. Utilizo la visceralidad como forma habitual de dirigir. 3. Mato al mensajero de manera frecuente».

Soberbia: 4. Añado un comentario personal en cualquier discusión o aporte de otro. 5. Le digo constantemente al mundo lo inteligente que soy. 6. Jamás practico el reconocimiento a los colegas y colaboradores.

Envidia: 7. Evalúo constantemente a los demás. 8. Le explico a los demás por qué no funcionan sus sugerencias (negatividad). 9 No expreso gratitud en ningún momento.

Lujuria: 10. Quiero ganar a toda costa, aun machacando al otro. 11. Hago comentarios despectivos, abusando del sarcasmo. 12. Escucho apenas a los demás.

Avaricia: 13. Oculto información para parecer más importante. 14. Empiezo cada comentario con un no o un pero (porque yo soy el que tiene siempre la razón). 15. Me apunto siempre los tantos de los demás (el robamedallas).

Gula: Es el deseo desordenado de comer no sólo ligado al alimento o bebida, sino a los objetivos y las relaciones .16. Me obsesiono con alcanzar los objetivos constantemente. 17. Abuso de filias y fobias (estás conmigo o contra mío). 18. No asumo jamás la culpa de mis errores.

Pereza: 19. Pienso que soy como soy y ya no puedo cambiar. 20. Me excuso o justifico constantemente. 21. Añoro el pasado.

Es evidente que si a los jefes se les enseña a conocer mejor sus propios sentimientos y tener más empatía con sus subordinados, les resultará más fácil establecer relaciones prolongadas o de confianza.

"La puesta en práctica de la IE parte del autoconocimiento y la decisión de cada persona de comprender el impacto que su actuación tiene en su entorno", dice Victoria Grano Sánchez, directora de consultoría de HayGroup en la región austral.

Aunque las investigaciones demuestran la importancia que tiene la inteligencia emocional en el liderazgo, permanece vigente una pregunta importante: ¿cómo pueden hacer los líderes que carecen de competencias clave en la inteligencia emocional para desarrollarlas en forma rápida y efectiva?

"Nuestros estudios muestran que los gerentes y los ejecutivos pueden mejorar efectivamente competencias de inteligencia emocional críticas mediante una combinación de talleres de trabajo y desarrollo personal continuo", dice la ejecutiva de HayGroup. Esta consultora global de gestión organizacional realiza talleres de inteligencia emocional, que constan de un trabajo previo en que los participantes se evalúan dentro de un inventario de competencias emocionales (Emotional Competence Inventory - ECI), una herramienta de 360 grados que le ofrece al ejecutivo un punto de partida para el autoconocimiento y el desarrollo.

"Luego, el taller propiamente dicho tiene como objetivo aprender a gerenciar las propias emociones y crear un plan personal para mejorar las competencias claves de IE. A posteriori se los apoya con un coaching relacionado con ese plan personal", dice Victoria Grano Sánchez.

"Intentar lograr el liderazgo sin inteligencia emocional es como intentar bailar sin música", dice Richard Boyatzis, coautor, junto con Daniel Goleman y Annie McKee de El líder resonante , obra que analiza del estilo de liderazgo de casi cuatro mil directivos de todo tipo de organizaciones. Para bien o para mal, los subordinados se dirigen al líder en busca de contacto emocional, es decir, de empatía. Cuando los líderes encauzan las emociones en una dirección positiva provocan un efecto al que se llama resonancia (lo contrario se denomina disonancia).

"Los estados emocionales del líder tienen efectos profundos en sus subordinados -dice Boyatzis-. El líder resonante gerencia las emociones colectivas en una dirección positiva, creando la energía necesaria para impulsar el negocio y a la vez permitiendo que la gente brille, crezca, se desarrolle."

Karin Camps, directora del departamento de Recursos Humanos de KPMG, firma de servicios profesionales en auditoria, impuestos y asesoría, cree que hay, básicamente, una clave para lograrlo: ser seguros de sí mismos. "Las relaciones siempre deben estar basadas en el respeto y la dignidad. Un buen líder tiene que conocer, en profundidad, a los miembros de su equipo para poder identificar a las personas clave para realizar cada tarea. Los valores y códigos compartidos, ya sean personales o corporativos, son el marco más adecuado para encuadrar todo tipo de relaciones interpersonales", asegura Camps.

Carmen María Ramos

Link permanente: http://www.lanacion.com.ar/913745

Curso Radiografía de Tórax

Hagan click sobre los enlaces de las lecciones para acceder a las mismas

  1. Proyecciones habituales

  2. Caracteristicas tecnicas

  3. Datos basicos en placa PA

  4. Datos basicos en placa PA (II)

  5. Lateral de torax

  6. Diafragma

  7. Diafragma 2

  8. Estructura osea

  9. Hilios

  10. Mediastino -1-

  11. Mediastino -2-

  12. Patrones radiologicos

  13. Patron alveolar

  14. Patron intersticial -1-

  15. Patron intersticial -2-(miliar y nodular)

  16. Patron intersticial -3-

  17. Otros patrones

  18. Fallo cardiaco

  19. Sistematica de lectura

  20. Alt. esqueleticas

  21. Repaso practico

Dr. Santiago Casares Perez
Redactor-jefe de MedSpain

Copyright © 1.999, 2.000 MEDSPAIN - All rights reserved.

Sistemática de Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna

Un libro excelente para resolver una duda de guardia.




Neuroanatomia por Leonardo Da Vinci

Atlas de Imagenes de Neurología 2003
Autor:Martín Araguz A
Centro Hospitalario: Hospital del Aire (Madrid)




Descripción : Leonardo da Vinci (1452-1519), extraordinario personaje prototipo del hombre renacentista, a pesar de carecer de formación académica, cultivó tanto el arte como numerosas facetas del conocimiento humano.
Apasionado por las ciencias morfológicas y por los misterios de cerebro humano, en sus 1.500 dibujos anatómicos, la mayoría de ellos conservados en la colección Windsor, hay numerosas representaciones de estructuras neurológicas, como las de la lámina izquierda (ventrículos cerebrales sin la representacion galénica de las “tres cámaras”). Sus investigaciones sobre hidráulica le permitieron, además, desarrollar y escribir teorías experimentales del sistema cardiocirculatorio, siendo pionero en el estudio de la física de las turbulencias (lámina derecha).
Para representar la tridimensionalidad, utilizó por primera vez la técnica de proyección paralela, dibujando una imagen a partir de otra, frecuentemente en ángulo recto, como en la actual metodología informática de hipertexto y sección, adelantándose quinientos años al actual método iconográfico de neuroimagen por angiografía, IRM y angio-RM.

¿Cómo se hace una Punción Lumbar?

El procedimiento paso a paso en un video educativo.

Miles S. Ellenby, Ken Tegtmeyer, Susanna Lai, Dana A.V. Braner
Procedimientos en Intramed

La técnica de la Punción Lumbar. Desde la anatomía hasta el procedimiento reglado, paso a paso en un video educativo de la revista The New England

Journal of Medicine.

Acceda al video haciendo click sobre la imagen.






Indicaciones, las contraindicaciones y las técnicas de procedimiento.

La punción lumbar tiene indicaciones diagnósticas y otra terapéuticas. Para que el procedimiento sea seguro y eficaz es necesario conocer las contraindicaciones, la anatomía pertinente y los métodos para disminuir al mínimo el riesgo de complicaciones. Los riesgos, aunque raros, pueden ser importantes y en ocasiones poner en peligro la vida. Los riesgos pueden ser minimizados conociendo las indicaciones, las contraindicaciones y las técnicas de procedimiento.

Indicaciones

La punción lumbar se utiliza para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) y permitir el diagnóstico de procesos infecciosos, inflamatorios, oncológicos y metabólicos. Las indicaciones terapéuticas incluyen la introducción en el LCR de agentes quimioterapéuticos, antibióticos y anestésicos.

Indicaciones y usos de la punción lumbar



Contraindicaciones

El compromiso cardiorrespiratorio puede ser la consecuencia de la posición adoptada por el paciente para la punción lumbar. Se debe evitar el procedimiento en pacientes con cierto grado de compromiso respiratorio y en pacientes con signos de herniación cerebral, con herniación incipiente por hipertensión endocraneana y en aquellos pacientes con posibilidad de presentar hipertensión endocraneana y signos neurológicos focales. Ante la duda, previo a la punción lumbar, debe hacerse una tomografía computarizada (TC), teniendo en cuenta que la TC no siempre revela en forma definitiva los signos de hipertensión endocraneana.

Las coagulopatías aumentan el riesgo de hematoma medular, aunque no está establecido cuál es el nivel de coagulopatía que aumenta el riesgo. En los pacientes que van a ser sometidos a cirugía lumbar, se puede aumentar la posibilidad de hacer una punción lumbar correcta siempre que el procedimiento sea realizado por un radiólogo intervensionista bajo la guía de técnicas por imágenes.

Equipamiento

Los equipos disponibles comercialmente contienen los elementos necesarios:

  • Aguja de punción lumbar con un mandril
  • Desinfectantes para la piel
  • Campos quirúrgicos
  • Zalea
  • Tubos de recolección
  • Manómetro.

Algunos tamaños de aguja recomendados:

Para disminuir el riesgo de pérdida de LCR: calibre 22
Lactantes: 3,8 cm
Niños: 6,3 cm
Adultos: 8,9 cm

Posición

El paciente debe estar en decúbito lateral, reclinado o, sentado. Es preferible la primera, pues permite medir correctamente la presión de apertura y reducir el riesgo de cefalea pos punción. Debido a que no todos los pacientes pueden colocarse en esta posición, es conveniente conocer otros procedimientos que se realizan sobre los decúbitos derecho o izquierdo, como así en posición erecta. Una vez ubicado el paciente se le hace adoptar la posición fetal o arquearse “como un gato” con su cabeza flexionada, para ampliar la distancia entre las apófisis espinosas. Si el paciente se halla en posición sentada, la columna lumbar debe estar perpendicular a la camilla y si la posición es decúbito lateral, la columna debe permanecer paralela a la camilla.

Reparos anatómicos

Con un lápiz marcador cutáneo se dibuja una línea entre ambas apófisis superiores de las crestas iliacas, la cual intersecta la línea media en el nivel de la apófisis espinosa de la cuarta vértebra lumbar. Se introduce la aguja en el espacio entre L3 y L4 o entre L4 y L5, ya que estos puntos están por debajo de la terminación de la médula espinal. Las referencias anatómicas deben palparse antes de preparar la piel y aplicar el anestésico local porque estos procedimientos pueden ocultarlas.

Preparación

Luego de calzarse los guantes, se limpia la piel con un desinfectante apropiado (povidona yodada o clorhexidina). El desinfectante se aplica en círculos concéntricos amplios. Se cubre la zona con los campos estériles.

Analgesia y sedación

La punción lumbar es un procedimiento doloroso y ansiógeno que requiere como mínimo, la anestesia local. Si el tiempo lo permite, se puede aplicar crema anestésica tópica antes de la preparación de la piel. Luego de haber cubierto la zona con los campos, se infiltra el anestésico local en forma subcutánea. También pueden indicarse sedantes y analgésicos sistémicos.

Punción lumbar

Luego de palpar una vez más los reparos anatómicos, se inserta la aguja con el mandril firmemente colocado en su lugar, en la cara superior de la apófisis espinosa inferior, en la línea media, dirigida hacia arriba con una inclinación aproximada de 15º, “apuntando” hacia el ombligo del paciente. Datos recientes indican que el uso de una aguja con “punta de lápiz” puede disminuir el riesgo de cefalea pos punción, permitiendo que el LCR salga más por dispersión que por la rotura de las fibras del saco dural. Si se utiliza una aguja biselada más común, el bisel debe quedar en el plano sagital, de manera que el LCR salga más por dispersión que por la rotura de las fibras del saco dural, el cual corre paralelo al eje vertebral.

Bien colocada, la aguja atraviesa la piel, el tejido celular subcutáneo, el ligamento supraespinoso, el ligamento interespinoso entre las apófisis espinosas, el ligamentum flavum, el espacio epidural, incluyendo el plexo venoso vertebral interno, la duramadre y la aracnoides, en el espacio subaracnoideo entre las raíces nerviosos de la cola de caballo. Cuando la aguja atraviesa el ligamentum flavum, se puede sentir la sensación de algo que estalla. En ese momento se retira el mandril a intervalos de 2 mm para evaluar el flujo del LCR.
Si no se logra llegar al canal medular y se choca con el hueso, se retira la aguja hasta el tejido subcutáneo, sin sacarla de la piel, y se vuelve a introducir corrigiendo la dirección. Si fluye LCR es que se ha llegado al espacio subaracnoideo. Si la punción fue traumática, el LCR puede salir teñido de sangre. A menos que el origen de la sangre sea una hemorragia subaracnoidea, el LCR se va aclarando a medida que fluye. Si el flujo es escaso, es conveniente rotar la aguja 90º pues su extremo puede estar obstruido por una raíz nerviosa.

Presión de apertura

La presión de apertura puede medirse solo en los pacientes en decúbito lateral. El cono de la aguja se une al manómetro mediante un tubo flexible. Esto debe hacerse antes de la obtención de las muestras. Se toma el valor de presión cuando la columna de líquido deja de subir. En ocasiones, se pueden observar oscilaciones que coinciden con el pulso cardíaco o los movimientos respiratorios.

Recolección de muestras

El LCR gotea en los tubos recolectores y nunca debe ser aspirado, porque aún una presión negativa muy baja puede precipitar una hemorragia. El volumen recolectado debe ser el menor necesario; en general, 3-4 mL. Si la presión de apertura fue medida girando la llave hacia el paciente y el líquido se recogió en un tubo, el líquido debe recogerse del manómetro. Luego de recoger una muestra adecuada, se vuelve a colocar el mandril y se retira la aguja.

Seguimiento

Se limpia el sitio de la punción y se cubre con un vendaje. A pesar de la creencia general, el reposo en cama no disminuye la incidencia de cefaleas luego de la punción lumbar.

Complicaciones

Los pacientes obesos pueden ser difíciles de punzar por la dificultad de identificar los reparos anatómicos. La artrosis, la espondilitis anquilosante, la xifoescoliosis, la cirugía lumbar previa y las discopatías degenerativas pueden dificultar el procedimiento. En estos pacientes, para lograr una punción lumbar correcta es conveniente consultar al anestesista o al radiólogo intervensionista.

Las complicaciones de la punción lumbar incluyen:

  • Herniación
  • Compromiso cardiorrespiratorio
  • Dolor local o referido
  • Cefalea
  • Sangrado
  • Infección
  • Quiste epidérmico subaracnoideo
  • Pérdida de LCR.

La complicación más común es la cefalea, la cual aparece alrededor del 36,5% de los pacientes, dentro de las 48 horas de realizada la punción. Las cefaleas pueden tener su origen en la pérdida de LCR por el sitio de punción a una velocidad que excede la velocidad de producción del LCR. La incidencia aumenta en relación con el tamaño de la aguja utilizada.

La complicación más grave es la herniación, la cual puede producirse en presencia de un gradiente de presión importante entre los compartimientos craneano y lumbar. Este gradiente puede aumentar durante la presión lumbar, provocando una hernia del tronco cerebral. Los pacientes con riesgo elevado de herniación pueden identificarse por sus antecedentes y el examen neurológico. Si todavía existen dudas acerca del procedimiento, se puede recurrir a la TC, teniendo en cuenta que es posible que esas imágenes no permitan comprobar la existencia de hipertensión endocraneana. Sin embargo, la TC no es necesaria en todos los pacientes, porque podría retrasar el diagnóstico y tratamiento.

Las hemorragias son más factibles de ocurrir en pacientes con diátesis hemorrágica. La hemorragia resultante puede causar compresión de la medular espinal. No hay criterios absolutos para determinar el grado de coagulopatía y el riesgo de sangrado, de manera que es necesario seguir el criterio clínico.

Los quistes epidérmicos subaracnoideos pueden desarrollarse como consecuencia de la introducción de un tarugo de piel en el espacio subaracnoideo, lo cual puede evitarse usando una aguja con mandril.

Referencias

Marton KI, Gean AD. The spinal tap: a new look at an old test. Ann Intern Med 1986;104:840-8.
Riordan FA, Cant AJ. When to do a lumbar puncture. Arch Dis Child 2002;87:235-7.
Strupp M, Schueler O, Straube A, Von Stuckrad-Barre S, Brandt T. “Atraumatic” Sprotte needle reduces the incidence of post-lumbar puncture headaches. Neurology 2001;57:2310-2.
Carlson D, DiGiulio GA, Givens TG, et al. Lumbar puncture. In: Fleisher GR, Ludwig S, Henretig F, eds. Textbook of pe-diatric emergency medicine. 5th ed. Balti-more: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:1882-3.
Boon JM, Abrahams PH, Meiring JH, Welch T. Lumbar puncture: anatomical re-view of a clinical skill. Clin Anat 2004;17:544-53.

Traducción y resumen objetivo. Dra. Marta Papponetti. Especialista Medicina Interna. Doc. Aut. UBA. Editora Responsable Medicina Interna. Intramed

miércoles, 12 de marzo de 2008

ELECTROCARDIOGRAFÍA PRÁCTICA EN URGENCIAS

La intención de este texto NO es ofrecer un manual alternativo de electrocardiografía, sino servir de ayuda para los residentes que empiezan a hacer guardias en urgencias. Por lo tanto para aprender verdaderamente electrocardiografía, se debe estudiar los textos creados a tal fin (Dubin como punto de partida),

¿Qué hago con un EKG en la mano?

  • Verlo en el momento de hacerse.
  • Si mala técnica (vibración de línea de base, desconexión de un electrodo,...), debe repetirse.
  • Seguir siempre una sistemática para su interpretación.
  • En la cabecera del EKG debe figurar el nombre del paciente así como fecha, hora de realización y si tiene o no síntomas.
  • No dudar en consultar.
  • No escribir en el trazado electrocardiográfico.

Los electrocardiógrafos generalmemte editan el EKG con el siguiente formato:

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

Tira de ritmo (II)

El papel de EKG debe “correr” a una velocidad de 25 mm/s, siendo un aspecto a comprobar, cuando veamos alteraciones de la FC que “no nos cuadran”.

El papel está separado por “cuadraditos” pequeños de 1mm cada uno, y cada 5 mm se observa una línea más gruesa. La distancia entre cada línea gruesa es 5mm, y corresponde a 0.2 segundos (200 mseg), por lo que un segundo corresponde a 25 mm.

ONDAS, COMPLEJOS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL EKG

Lo primero que tenemos que hacer es “echar un vistazo” a éstos, que, si bien no tiene que llevarnos mucho tiempo, nos empieza a orientar sobre lo patológico que pudiera tener el EKG que tenemos delante.

P = contracción auricular.

QRS = contracción ventricular.

T = Repolarización ventricular.

PR ( desde el inicio de la p hasta el inicio del QRS). Debe ser < 200 mseg (5 mm) y mayor de 120 mseg (3 mm). Si > 0.2 sg: BAV primer grado (Ver si toma fármacos que disminuyen conducción por NAV). Si < 0.12 sg: buscar onda δ). El PR en el que debemos fijarnos es el PR de la derivación en la que sea más largo o corto (en función de lo que queramos buscar).

QRS (desde el inicio de Q ó R hasta final de la S). Debe ser < 120 mseg (3 mm). Si > 0.12 sg: QRS ancho. Si ritmo sinusal ( o SV): Bloqueo de rama. Ir a V1. Si QS: BRI, Si hay R: BRD.

Importante ver EKG previos (BR previos), y valorar BR frecuencia dependientes-aberrancia ( son BR que aparecen a frecuencias altas, y desaparecen a frecuencias “bajas”).

Si taquicardia o bradicardia y QRS ancho: ver apartado de taquicardias y bradicardias.

El QRS en el que debemos fijarnos es el QRS de la derivación en la que sea más ancho.

QT: Desde el inicio del QRS hasta el final de la T (U?). Debe ser < 440 mseg. Ver si toma fármacos que prolonguen QT. Si QT > 500 mseg: peligro de TdP, sobre todo si bradicardia.

El QT en el que debemos fijarnos es el QT de la derivación en la que sea más largo.

¿POR DÓNDE EMPEZAR?

1. Frecuencia cardiaca (frecuencia ventricular):

Ir a tira de ritmo.

Contar el número de complejos QRS de toda la tira de ritmo y multiplicarlos por seis.

Si FC regular, se puede ver la distancia entre dos complejos contiguos; si 5 mm: FC 300 lpm, si 10 mm: FC 150 lpm, si 15 mm: FC 100 lpm, si 20 mm: FC 75 lpm, si 25 mm: FC 60 lpm, si 30 mm: FC 50 mm.

Si < 60 lpm: bradicardia. Lo primero es conocer si el paciente toma algún fármaco bradicardizante (β -bloqueantes, anatagonistas del Ca , antiarrítmicos, etc...). Importante identificar si bradicardia sinusal ( es un RS normal, pero a menos de 60 lpm), paro sinusal con ritmo de escape(no vemos actividad auricular antes de cada QRS, y vemos QRS que pueden ser estrechos: ritmo nodal, o anchos: ritmo ventricular) o si bloqueos A-V avanzados con ritmos de escape ( vemos ondas p a una frecuencia, y los QRS a otra frecuencia independiente).(ojo con las FA lentas: todas asocian cierto grado de bloqueo)

Si > 100 lpm: taquicardia. En este caso lo importante es objetivar si se trata de taquicardia QRS ancho o QRS estrecho. En caso de ser QRS estrecho, en la mayoría de los casos se tratará de taquicardia supraventricular (TSV ). Si vemos QRS ancho,ésto debe ponernos muy alerta, y en estas primeras guardias debemos pedir consejo de inmediato, ya que puede deberse a una Taquicardia ventricular (TV). Tenemos que fijarnos si se trata de taquicardia regular o irregular ( si irregular es muy raro que sea TV, salvo FA con WPW). Lo primero es conocer si el paciente ya presentaba BR previos o no (EKG o informes previos). Existen unos criterios de identificación de taquicardias QRS anchos, que podéis ver en textos de EKG. De cualquier modo ante una taquicardia QRS ancho, debemos descartar con urgencia que se trate de TV , ya que éstas pueden degenerar en fibrilación ventricular (FV) y causar la muerte.

2. Ritmo :

Ir a tira de ritmo.

Observar si los QRS están separados por la misma distancia unos de otros. Si están a igual distancia es una frecuencia ventricular regular o rítmica. Si no lo están se dice que es irregular o arrítmico.

Buscar la onda “p” ( contracción auricular). Donde mejor se identifica es en V1 y en II. Observar su relación con los QRS (si precede a distancia regular a todos los QRS , suele ser RS).

La p sinusal es positiva en cara inferior (II, III y aVF) y negativa en aVR.

Si vemos alguna p que no conduce: BAV de 2º o 3er grado

Observar cuál es el marcapaso del corazón: nodo sinusal, foco auricular (FA, Flutter, Taquicardia auricular:TA), nodo AV (QRS estrecho, no se observa ctividad auricular antes de cada QRS; pueden observarse ondas “p” después de cada QRS: p retrógradas, que son negativas en cara inferior). Foco ventricular (QRS ancho, puede observarse actividad auricular independiente de la ventricular: disociación AV , o a veces p retrógradas).

3. Eje: En el contexto de urgencias tiene poco valor práctico, sobre todo en nuestras primeras guardias. Se debe calcular tanto en RS, como en taquicardias, ya que la localización del eje puede ayudarnos a identificar el origen de determinadas taquicardias (TV). Para calcularlo de forma aprox., sólo debemos fijarnos en I y aVF. Si el QRS es positivo (R>S ó Q) en I y en aVF, se dice que el eje es normal (entre 0º y 90º). Si es positivo en I, pero negativo en aVF, el eje es izdo (entre – 90º y 0º). Si es negativo en I ( independientemente de cómo sea en aVF), el eje será dcho ( >90º).

4. Hipertrofias:

Es importante en el contexto general del EKG, así como en la administración de fármacos de urgencia, ya que ciertos fármacos, sobre todo los antiarrítmicos, no se deben administrar a pacientes con cardiopatía estructural, y la observación signos electrocardiográficos sugestivos de hipertrofia es un indicador relativamente fiable de cardiopatía estructural.

Debemos fijarnos en V2 y en V5. Si la suma de voltajes de la S de V2 más la R de V5 es > 35mm, podemos afirmar que existe hipertrofia de VI. De todos modos, al observar R altas en precordiales izdas (V4-V6), y/o S profundas en precordiales dchas (V1-V3), demos pensar también en hipertrofia de VI.

5. Alteraciones de la repolarización:

Antes de nada debemos conocer la relación entre las derivaciones del EKG y la anatomía cardiaca, fundamentalmente VI. V1 y V2 corresponden al septo interventricular. V2, V3 yV4 corresponden a la cara anterior. V5 y V6 cara lateral. I y aVL cara lateral alta. II, III y aVF cara inferior.

Debemos fijarnos en la orientación de las T ( positivas, aplanadas o negativas), así como las alteraciones del segmento ST.

Debemos intentar conocer si la alteración electrocardiográfica es aguda o corresponde a algo crónico.

En casos de sospecha de Sd coronarios agudos, es importante tener en cuenta que para observar “cambios en el EKG”, debemos tener más de un EKG del paciente, aunque el primer EKG nos pareciese “normal”. (p.ej: Si llega un paciente con dolor precordial, y un EKG anodino, le administramos NTG S.L y cede el dolor, debemos repetir el EKG, por muy normal que pareciese el primer EKG).

Ascensos del ST: Para que sean significativos deben ser > 1mm. Es importante observar la localización (concordancia con áreas anatómicas), ya que , por ejemplo, una elevación simultanea del ST en V1 y en aVL no tiene significado, pués no corresponden a la misma área anatómica; mientras que si la elevación es en V5 y V6, orienta a un proceso de la cara lateral. También es importante observar si la elevación del ST es localizada o generalizada (en derivaciones correspondientes a varias áreas anatómicas).

La morfología de la elevación del ST es otro aspecto a tener en cuenta. Una elevación convexa hacia arriba es sugestiva de ser isquémica, mientras que si es cóncava hacia arriba (en colgadura) es más sugestivo de proceso pericárdico o de repolarización precoz (baja probabilidad de ser isquémico).

De todas las maneras es importante saber que la morfología puede “engañarnos”, ya que a veces vemos elevaciones poco sugestivas de ser isquémicas en pacientes que están sufriendo eventos coronarios.

Descensos del ST: También hay que recordar las áreas anatómicas. Es importante saber que sobrecargas del VI pueden dar descensos del ST en cara lateral, así como las valvulopatías (por sobrecarga).

Ondas Q: En función del tamaño de la onda Q, ésta será significativa o no, se suele decir que una onda Q es significativa cuando tiene más de 1 mm de anchura y al menos 1/3 de “alta” que el RS del mismo complejo. En el contexto de urgencias, la observación de ondas Q no significan un fenómeno agudo, aunque si nos orientan hacia la posibilidad de que se trate de un paciente isquémico (IAM antiguos). También recordar que las ondas Q no sólo aparecen en pacientes isquémicos, sino que también se ven en sobrecargas ventriculares y en otras miocardiopatías (MCH).

Ondas T negativas: Son un signo de relativa alarma, ya que pueden observarse en cardiopatía isquémica: IAM reperfundido (vaso abierto), angina inestable y TEP. Para discriminar si efectivamente son de carácter agudo, debemos observar “su evolución en el tiempo”, ya que un paciente con T positivas y dolor torácico, que, tras quitarse el dolor, negativiza las T, es muy sugestivo de ser isquémico ( pseudonormalización de onda T); mientras que si estas ondas T negativas son un hallazgo casual, y ya las presentaba en EKG previos, puede tratarse de “algo” crónico, lo cual tiene menos carácter de urgencia. De todas las maneras, la observación de T negativas debe hacernos descartar cardiopatía isquémica (lo más frecuente) y TEP.

En pacientes con marcapasos implantados, la observación de ondas T negativas en las fases de no estimulación ventricular, pueden no tener significado patológico, ya que lo más frecuente es que se trate de memoria eléctrica.

Como última “recomendación” en este apartado de alteraciones de la repolarización, que sería bueno transmitir, es que NO podemos quedarnos tranquilos con un único EKG. Esto quiere decir que si sospechamos un evento isquémico (por la clínica, factores de riego, episodios previos, ...), nunca debemos descartarlo porque el EKG o EKG`s sean normales, ya que la cardiopatía isquémica es muy traicionera.

En pacientes con marcapasos implantados, es muy difícil valorar alteraciones en la repolarización, así como en pacientes que presenten BRI de base.

Como resumen final, aquí está una tabla de los aspectos que debemos mirar en un EKG, por éste o por cualquier otro orden.

1. Frecuencia ( en tira de ritmo).

2. Ritmo ( en tira de ritmo).

3. Observar los PR, anchura y morfología de QRS, y QT.

4. Eje ( en I y aVF).

5. Hipretrofias ( en V2 y V5).

6. Alteraciones de repolarización ( ondas T, ondas Q, ST).